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<!DOCTYPE html>
<html lang="fr">
<head>
<meta charset="utf-8" />
<meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1.0" />
<title>Formulaire de recueil de données ~ EduPalu ~ FCRM & Fongwama</title>
<link href="css/bootstrap.min.css" rel="stylesheet">
<link href="css/style.css" rel="stylesheet">
<link rel="stylesheet" href="css/adresses.css" />
</head>
<body>
<header class="jumbotron">
<a href="index.html">
<img src="img/logo.png" alt="logo EduPalu" class="center-block" />
</a>
</header>
<section class="container">
<div class="col-md-12">
<div class="row">
<div class="col-md-6">
<legend><h1><span class="text-primary">Recueil de données</span></h1></legend>
<form id="form_palu_et_vous" action="#" method="post">
<fieldset class="form-group">
<label>Vous êtes : </label><br>
<input id="hom" type="radio" name="identite" value="homme"/> un homme<br>
<input id="fem" type="radio" name="identite" value="femme"/> une femme
<span id="etatenceinte" style="display: none"><input type="checkbox" name="etat" value=""/>enceinte</span>
</fieldset>
<legend></legend>
<fieldset class="form-group">
<label>Quel âge avez-vous ? </label><br>
<input id="age" type="number" name="age" min="0" max="130" class="col-sm-2"/><span> ans</span>
</fieldset>
<legend></legend>
<fieldset class="form-group">
<label>Avez-vous consulté un médecin pour diagnostiquer ce paludisme ?</label>
<label class="radio-inline">
<input type="radio" name="question" id="oui" value="oui" /> oui
</label>
<label class="radio-inline">
<input type="radio" name="question" id="non" value="non" /> non
</label>
</fieldset>
<legend></legend>
<fieldset class="form-group">
<label>Avez-vous réalisé un examen en laboratoire pour diagnostiquer ce paludisme ?</label>
<label class="radio-inline">
<input type="radio" name="question" id="labo_oui" value="oui" /> oui
</label>
<label class="radio-inline">
<input type="radio" name="question" id="labo_non" value="non" /> non
</label>
</fieldset>
<legend></legend>
<fieldset class="form-group">
<label>Quel traitement avez-vous pris contre le paludisme ?</label>
<input type="checkbox" name="op12" id="op12" class="ch2" /> aucun <br>
<input type="checkbox" name="op22" id="op22" class="ch2"/> antipalidéen : <br>
<select class="form-control" id="select22" style="display: none">
<option>Indiquez le médicament si vous vous en souvenez</option>
<option>Malarone</option>
<option>Riamet</option>
<option>Coartem</option>
<option>Nivaquine</option>
<option>Lariam</option>
<option>Doxypalu</option>
<option>Paludrine</option>
<option>Savadrine </option>
</select>
<input type="checkbox" name="op32" id="op32" class="ch2"/> médecine traditionnelle : <br>
<input type="text" id="op32Text" name="op32Text" placeholder="Indiquez ici quelle médecine traditionnelle vous avez pris." class="form-control" style="display: none"/>
<input type="checkbox" name="op42" id="op42" class="ch2"/> autre <br>
<input type="text" id="op42Text" name="op42Text" placeholder="Indiquez ici quel autre traitement vous avez pris." class="form-control" style="display: none"/>
</fieldset>
<legend></legend>
<fieldset class="form-group">
<label>Où avez-vous obtenu votre traitement ? </label><br>
<input id="l1" type="radio" name="lieu" value="dans une pharmacie"/> dans une pharmacie<br>
<input id="l2" type="radio" name="lieu" value="auprès d'un vendeur ambulant"/> auprès d'un vendeur ambulant, au marché ou dans la rue <br>
<input id="l3" type="radio" name="lieu" value="auprès d'un guérisseur"/> auprès d'un guérisseur, tradi-praticien
</fieldset>
<legend></legend>
<fieldset class="form-group">
<label>Précisez votre zone d'habitation ?</label>
<label> Ville : </label><br>
<select class="form-control" id="selectVille">
<option>--Choix d'une ville--</option>
<option>Brazzaville</option>
<option>Dolisie</option>
<option>Ewo</option>
<option>Gamboma</option>
<option>Impfondo</option>
<option>Kinkala</option>
<option>Madingou</option>
<option>Makoua</option>
<option>Mossendjo</option>
<option>Nkayi</option>
<option>Ouesso</option>
<option>Owando</option>
<option>Oyo</option>
<option>Pointe-Noire</option>
<option>Sibiti</option>
</select>
<label>Quartier ou arrondissement : </label>
<input type="text" id="quartier_arrondi" name="quartier_arrondi" placeholder="Indiquez ici votre quartier ou votre arrondissement" class="form-control"/>
</fieldset>
<legend></legend>
<input class="btnValider btn btn-primary center-block" type="submit" value="Envoyer">
</form>
</div>
</div>
</div>
</section>
<footer>
<p>
<a href="http://www.fcrm-congo.com">FCRM</a> & <a href="http://www.fongwama.com">Fongwama</a> - 2016
</p>
</footer>
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